Nama Lengkap

NIK / KTP

Nama perusahaan / Instansi

Jabatan / Pekerjaan

Alamat Lengkap Pemohon

Kecamatan -- Pilih -- Kec.Banjarmangu Kec.Banjarnegara Kec.Batur Kec.Bawang Kec.Kalibening Kec.Karangkobar Kec.Madukara Kec.Mandiraja Kec.Pagedongan Kec.Pagentan Kec.Pandanarum Kec.Pejawaran Kec.Punggelan Kec.Purwanegara Kec.Purwarejaklampok Kec.Rakit Kec.Sigaluh Kec.Susukan Kec.Wanadadi Kec.Wanayasa

Desa -- Pilih --

No Telp Kantor

No WA

Rencana Pemanfaatan

Luas Lahan

Luas Bangunan

Lokasi yang dimohonkan

Titik Koordinat :